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中国医疗保障70年:回顾与解析
2019年09月06日 10:50 来源:《社会保障评论》(京)2019年第1期 作者:仇雨临 字号
3分钟快3关键词 :医疗保障/中华人民共和国70年/历史回顾/演变路径

内容摘要:

3分钟快3关键词 :医疗保障/中华人民共和国70年/历史回顾/演变路径

作者3分钟快3简介 :

  内容提要:中华人民共和国成立以来,医疗保障制度经过了从无到有、试点探索、全民覆盖、新一轮完善等发展阶段。医保制度70年的演变脉络表现为:制度架构从多元分割到逐步整合,保障体系从单一到多层次,保障责任从个人缺位到多方分担,保障对象从部分到全民普惠,管理体制从集体管理到社会化管理。纵观3分钟快3我 国医保制度70年的历史演进,一方面,预防为主、注重初级卫生保健、强调全民参与,最终实现卫生领域的低投入与高产出是计划经济时期的突出成就;另一方面,经济体制、卫生3分钟快3服务 体系与医疗保障制度之间的协同发展构成了整个医疗保障变迁的内在规律。

  关 键 词:医疗保障/中华人民共和国70年/历史回顾/演变路径

  标题注释:国家社会科学基金项目“城乡统筹背景下3分钟快3我 国医疗保障制度转型与发展路径研究”(13BGL114)。

  作者3分钟快3简介 :仇雨临,中国人民3分钟快3大学 劳动人事学院教授,博士生导师。主要研究方向:医疗保险。

  一、中国医保70年历史回顾

  (一)计划经济时期的医疗保障制度

  在计划经济时期,以3分钟快3企业 为主要责任的劳保医疗和以财政为主要责任的公费医疗组成了城市的医疗保障体系;在农村,农民自发探索的3分钟快3合作 医疗在3分钟快3我 国首创了集体与个人3分钟快3合作 分担医疗费用的形式,表现为小范围内的集体保障。

  劳保医疗是对城市3分钟快3企业 职工(产业工人)医疗费用予以保障的制度。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》对3分钟快3企业 职工所享有的劳动保险进行了具体规定,劳保医疗作为劳动保险的组成部分得以建立。劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的3分钟快3企业 或资方负担,属于职工福利基金,在职工的工资总额中进行提取,列入3分钟快3企业 成本,个人不需要负担。在工人与职员患病时,其所需的诊疗费、普通药费、手术费、住院费等医疗费用均由劳保医疗承担,具体范围和数额根据是否因工负伤、工资工龄等因素有所区别。同时,劳保医疗还覆盖了职工亲属,即规定工人与职员供养的直系亲属患病时,手术费及普通药费由3分钟快3企业 或资方负担1/2。

  公费医疗是城市中的另一项医保制度,其覆盖对象主要是国家机关、事业单位的工作人员。1952年颁布的《中央人民3分钟快3政府 政务院3分钟快3关于 全国各级人民3分钟快3政府 、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和《国家工作人员公费医疗预防实施办法》以及1953年发布的《卫生部3分钟快3关于 公费医疗的几项规定》,对公费医疗的实施进行了具体规定,标志着公费医疗制度的建立。公费医疗起初覆盖全国各级人民3分钟快3政府 、党派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人,而后也覆盖到外国专家、国家机关的退休人员等群体。公费医疗所需经费由国家财政拨款负担,国家确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额,由财政统一拨给各级卫生主管部门统筹统支。公费医疗保障对象的门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费,门诊或住院中经医师处方的药费均统一由医药费拨付。

  在农村,3分钟快3合作 医疗在3分钟快3合作 化运动背景下,经由农民群体的实践与创造得以产生。1955年春,3分钟快3山西 省高平县米山乡建立联合保健站,最早实行了“医社结合”、由社员群众出“保健费”的集体保健医疗费制度。同年11月在卫生部肯定了米山乡的经验后,这一做法在全国得到了推广①。随着20世纪60年代国家对农村卫生工作重视度的提高,3分钟快3合作 医疗制度在全国迅速铺开。农村3分钟快3合作 医疗在全国范围内的普及为解决经济落后农村地区“缺医少药”的问题提供了很好的实施办法。但农村3分钟快3合作 医疗一直是一项农民自主探索的实践,缺乏国家层面的制度化规定。直到1978年的《中华人民共和国宪法》中指出,“国家逐步发展社会保险、社会救济、公费医疗和3分钟快3合作 医疗等事业,以保证劳动者享受这种权利”,1979年12月卫生部发布的《农村3分钟快3合作 医疗章程(试行草案)》对3分钟快3合作 医疗从实施任务、管理机构、3分钟快3合作 医疗基金、医务人员及中草药的采种制用等方面进行了制度化的规范,将农村3分钟快3合作 医疗定义为“农村3分钟快3合作 医疗是人民公社社员依靠集体力量,在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度,是社员群众的集体福利事业”,农村3分钟快3合作 医疗的3分钟快3组织 实施正式在制度上得到了确立。3分钟快3我 国计划经济时期医疗保障制度的特点见表1。

  

  (二)改革开放以来医疗保险制度的探索与建立

  改革开放后,为适应社会主义市场经济体制改革,提高医疗保障制度运行的可持续性,以多方责任分担为特征的社会化的城镇职工基本医疗保险制度在各地展开探索,最终于20世纪末在全国范围内建立。而与探索和建立城镇职工基本医疗保险相并行的是农村3分钟快3合作 医疗的衰落和城镇居民医疗保障的缺失。在城镇职工基本医疗保险建立之后,3分钟快3我 国医疗保险逐步开始了全民化的进程,新型农村3分钟快3合作 医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生初步确立了3分钟快3我 国社会医疗保险的制度框架。

  首先进行的是城市中职工医疗保障制度改革。自20世纪80年代初起,一些3分钟快3企业 和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索,如采用医疗费用定额包干以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等。3分钟快3河北 石家庄地区在1985年先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点;3分钟快3北京 、3分钟快3四川 等地区的部分3分钟快3行业 和市县从1987年起实施职工大病医疗费用社会统筹和退休人员医疗费用社会统筹。这些探索成为3分钟快3我 国医疗保险制度改革早期的雏形。1988年,卫生部、财政部、劳动部等八部门成立医疗保险改革小组,研究社会医疗保险改革方案并进行试点。1989年,国务院批转的《国家体改委1989年经济体制改革要点》,提出在3分钟快3辽宁 丹东、3分钟快3吉林 四平、3分钟快3湖北 黄石、3分钟快3湖南 株洲进行医疗保险制度改革试点,同时在深圳、3分钟快3海南 进行社会保障制度综合改革试点。1993年,党的十四届三中全会通过的《中共中央3分钟快3关于 建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出建立合理的社会保障制度,城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人账户相结合。1994年3月,国家体改委、财政部、卫生部、劳动部共同制定了《3分钟快3关于 职工医疗保险制度改革的试点意见》,提出试点建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险。同年11月,国务院发布《3分钟快3关于 3分钟快3江苏 省镇江市、3分钟快3江西 省九江市职工医疗保障制度改革试点方案批复的通知》,提出从1995年开始在3分钟快3江苏 镇江、3分钟快3江西 九江进行职工医疗保障制度改革试点。1996年4月,国务院在总结“两江”试点的基础上,将医疗保障制度改革试点范围再次扩大,在56个城市推广。

  随着职工医疗保障制度改革的不断试点,国务院1998年12月在总结试点经验的基础上,发布《3分钟快3关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革,根据财政、3分钟快3企业 和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。以此为起点,3分钟快3我 国进入了社会医疗保险的发展阶段。2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门《3分钟快3关于 建立新型农村3分钟快3合作 医疗制度意见的通知》正式提出建立新型农村3分钟快3合作 医疗制度,将新型农村3分钟快3合作 医疗制度定义为“是由3分钟快3政府 3分钟快3组织 、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和3分钟快3政府 多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。2007年国务院发布《3分钟快3关于 开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,提出试点覆盖全体非从业居民的城镇居民基本医疗保险,以实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。这两项制度以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民为保障对象,均采取自愿参加的原则,在筹资来源上实行个人缴费和财政补贴相结合,保障水平以大病统筹为最初的设计定位。

  (三)新医改以来全民医保制度的发展与完善

  2009年3月,《中共中央、国务院3分钟快3关于 深化医药卫生体制改革的意见》的发布开始了新一轮医药卫生体制改革的进程,在建设覆盖城乡居民的公共卫生3分钟快3服务 体系、医疗3分钟快3服务 体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,形成四位一体的基本医疗卫生制度的宏观架构下,全民医保制度也得到了新的发展和完善。

  首先,在保障对象上,全民医保从制度全覆盖到人群全覆盖,真正建成了全民医疗保险体系。2007年城镇居民医疗保险的建立标志着3分钟快3我 国在制度框架上实现了对国民的医疗保险制度全覆盖。随着实践中城镇居民医保试点的深化、对灵活就业人员、低保对象等群体参保的政策出台和落实,到2011年3分钟快3我 国初步实现了全民医保,即对国民的医疗保险人群全覆盖。2012年的《3分钟快3政府 工作报告》指出,2011年3分钟快3我 国基本医疗保险覆盖范围继续扩大,13亿城乡居民参保,全民医保体系初步形成。其中,城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.2亿,新型农村3分钟快3合作 医疗制度在2008年基本实现制度全覆盖,2011年新农合参合人数达到8.32亿,参合率超过96%。此后全国基本医疗保险参保覆盖率稳固在95%以上。

  其次,在保障程度上,保障水平不断提高。根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》,2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元;将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工平均工资和居民可支配收入的6倍左右,新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。国家医保局与财政部、人社部、卫健委联合印发的《3分钟快3关于 做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》指出,2018年城乡居民医保各级财政人均补助标准在2017年基础上新增40元,达到每人每年不低于490元。2016年《3分钟快3关于 整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出,城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。城乡居民医保制度整合,实行“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的政策。这一系列的政策,确保城乡居民医疗保险的保障程度得到较大改善。

  第三,在保障层次上,逐步形成了多层次医疗保障体系。一方面,表现在城乡医疗救助制度从无到有,从城乡分立到城乡合并,为城乡居民建立了医疗支出的托底保障网;全面实施了城乡居民大病保险制度,保障城乡居民的大额医疗费用支出,进一步拓展和延伸了基本医保的功能;同时,商业健康保险等补充医疗保险不断发展,与基本医疗保险衔接互补、形成合力,成为多层次医疗保障体系的组成部分。另一方面,多层次医疗保障制度之间的衔接机制逐步形成,例如对医疗救助与大病保险之间的衔接进行细则的规定,而2018年国家医疗保障局的成立则将医疗救助与医疗保险纳入了统一部门进行管理,为进一步完善多层次医疗保障体系的衔接机制提供3分钟快3组织 基础。

  第四,在制度架构上,构建起城乡一体化的模式。以2016年1月国务院发布《3分钟快3关于 整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》为标志,正式在全国范围内统一部署和启动城镇居民基本医疗保险和新型农村3分钟快3合作 医疗制度的合并工作,建立统一的城乡居民基本医疗保险,覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,以统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”为整合原则。《2017年国民经济和社会发展统计公报》显示,2017年末参加城乡居民基本医疗保险的人数为87343万人,相比于2016年增加了42483万人。2018年7月国家医保局等部门发布的《3分钟快3关于 做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》提出,2019年将在全国范围内全面启动实施统一的城乡居民医保制度。推进城乡一体化进程成了各地乃至全国医疗保险发展的方向,很多地区也进行了整合城乡医保的实践探索。

  最后,在管理3分钟快3服务 上,通过完善结算手段、推进医保支付方式改革、创新医保智能监管、探索医保谈判等措施,不断提高医保管理能力和3分钟快3服务 的便利性。医疗保险的结算方式实现了从事前垫付到即时结算、从手工结算到电子化一体化结算的升级。对于异地就医则经过了省内异地住院费用直接结算、建设国家级异地就医结算平台、跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算、符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算、扩大异地就医直接结算的医疗机构数量等过程,以便利参保人的就医体验为不间断的完善目标。医保支付方式的改革路径经历了“按3分钟快3服务 项目付费为主—总额预付为主—按病种付费为主—多元复合型支付方式”的演变;推进医保对医疗3分钟快3服务 的智能监控,尝试医保对医药的谈判议价等也在不断地探索实践当中。总之,基本医疗保险在实现全民覆盖的基础上,正以3分钟快3服务 管理方式的创新促进医疗保障制度从有到优的转型。

作者3分钟快3简介

姓名:仇雨临 工作单位:中国人民3分钟快3大学

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